Afscheidsinterview door "De Huisarts" met Tineke Slagter-Roukema

woensdag 23 januari 2002
''Het kon minder''
Afscheidsinterview door "De Huisarts" met Tineke Slagter-Roukema, die op 1 februari afscheid neemt als voorzitter van de LHV.

Huisartsenwereld in opstand
(Ingezonden artikel door Martinus Fennema en Jan H Huizinga)

woensdag 23 januari 2002
Waar kunnen we de werkdruk reduceren, zonder de kern van het vak te verliezen?
 

Langdurig en geduldig wachten op uitvoering van de plechtige beloftes van de overheid heeft voor de huisartsen niet datgene opgeleverd, wat nodig is  de huisarts voor iedere Nederlander toegankelijk te houden. Het besef begint door te dringen, dat veel politici niet in de gaten hebben, hoe hoog de nood is, en wat er nodig is om dit beroep de gewenste centrale positie in de zorg te laten houden.

De problematiek is dan ook niet eenvoudig:

  • Huisartsen voelen zich het vuilnisvat van de gezondheidszorg, en merken dit in de relatief lage financiële waardering.
  • Huisartsen kennen een hoog risico op burn-out, zien hun AOV-premie stijgen, en krijgen deze ondanks alle beloftes niet gecompenseerd.
  • Huisartsen is een hoger inkomen toegezegd, maar in de Zorgnota 2002 is de nodige extra investering voor latere jaren niet meegenomen, een duidelijke afwijzing.
  • Huisartsen kennen een nog altijd stijgende werkdruk, en zien de ondersteuning niet voluit op gang komen, verzekeraars budgetteren de instroom van Praktijk Ondersteuning (POH) mondjesmaat, en werpen te hoge drempels op om vlot tot implementering over te kunnen gaan. De kosten in de praktijk worden nog steeds onderschat, er wordt niet gekeken naar de overbelaste doktersassistente, die snel een paar extra handen naast zich nodig heeft, om de toenemende arbeidsbelasting het hoofd te bieden.
  • Het perspectief voor de zorg wordt, met het oog op een toename van chronische ziektes zoals diabetes mellitus en decompensatio cordis, omineus: niet alleen zal de huisarts steeds meer (moeten) delegeren, ook de acute zorg, ruim aanwezig in deze populatie, zal tekort gaan schieten, als de beroepsgroep niet op sterkte blijft.

Genoeg redenen ons inziens, om het heft in eigen handen te nemen, en niet langer te wachten op beloftes en minimale succesjes; ze zijn bij lange niet toereikend, om de gewenste en vaak uitgesproken centrale plaats in de zorg te handhaven. Om die reden tekenen de meeste huisartsen dan ook geen contract, immers ook daaruit blijkt niet, dat de “regisseurs van de zorg”, de verzekeraars, daadwerkelijk oog hebben voor de knelpunten en hun oplossingen.

 

De taakanalyse in het model Hay nemen we als uitgangspunt bij de vraag: waar kunnen we de werkdruk reduceren, zonder de kern van het vak te verliezen?

 

Er van uitgaande dat er binnenkort twee contracten zullen bestaan: één voor dagzorg, en één voor ANW-zorg, dienen er ons inziens twee trajecten bewandeld worden.

Elk contract dient zijn eigen systematiek te hebben voor actiedoeleinden met als doel: verbetering van de zorg.

 

Verder is het zeer het overwegen waard, om de beide actietrajecten los van onderhandelingsactiviteiten te doen plaats vinden: onderhandelaars hebben dan geen last van een wachtende, ongeduldige of ontevreden achterban, en de actieleiders beoordelen zelf, wanneer er voldoende resultaat is bereikt, en of om die reden een deel van de acties kan worden gestaakt. Intussen groeien de problemen, een oplossing wordt steeds dringender gemist, en legt toenemend druk op overheid en verzekeraars.

We zullen beide actietrajecten hieronder behandelen.

 

Zorg voor Avond- Nacht- en Weekenddiensten (ANW)

Er is reeds door het LHV-bestuur aangegeven dat mogelijk per 1 juli de ANW-diensten worden opgeschort. Speciale aandacht dient daarbij besteed te worden aan de huisartsen werkzaam in een huisartsen dienstenstructuur (HDS). We zien in die situatie twee wegen tot opschorten: Juridische analyse van het stakingsrecht ofwel het collectief vullen van een stakingskas. Dit laatste, omdat het belang van een goede honorering van de ANW een collectief belang is. Deze stakingskas zal dan worden gebruikt om aan de financiële verplichtingen van de HDS te voldoen tijdens de opschortingsfase.

De tarieven dienen aan te sluiten bij het bedrag genoemd in het rapport Hay, rekening houdend met indexering.
Noni’s kunnen geen gebruik maken een de ANW-diensten. Ze kunnen beroep doen op EHBO’s van ziekenhuizen. Indien zij toch een beroep doen op een willekeurige huisarts, zullen dezen hun daarheen verwijzen.
Er dient een “overeenkomst huisartsen in ANW diensten” te komen waarin werkuren en werkdruk op week-, maand- en jaarbasis worden vastgelegd, conform indicaties hiertoe in de Arbeidstijdenwet. Illustratief is in dit opzicht het rapport:
Arbeidstijden en de invoering van de wet aanpassing arbeidsduur1.

 

Dagzorg
Betreffende het contract van de dagzorg dient ook een actietraject bewandeld te worden en wel voordat de  onderhandelingen teleurstellend zijn. Grondgedachte hierbij is dat rekening houdend met de behaalde resultaten deze dagzorg aangepast dient te worden passend bij die honorering.

Op dit moment wordt beduidend meer zorg verricht dan waarvoor een vergoeding verstrekt wordt. De sanering van de dagzorg zien wij als volgt:
Gedacht kan worden aan het model “strippen en strepen”. Zodoende kan de kerntaak van de huisarts behouden blijven. In latere onderhandelingen kan dan door de zorgverzekeraar of andere partijen (b.v. ziekenhuizen) zorg ingekocht worden bij de huisarts, indien men dat wenst. Eventueel zou gekozen kunnen worden voor een Diagnose Behandelschema (DBC) conform het komende beleid in de tweede lijn.

Praktisch gezien komt dit neer op het niet meer verrichten van diverse taken. Het onderstaande moet gezien worden als een advies en geen star model daar plaatselijke omstandigheden uiteen kunnen lopen.

Op naam ingeschreven patiënten (ONI) :

1.Stoppen met inschrijving op naam. In noodsituaties waar patiënten dan een beroep doen op een huisarts kan  het passantentarief gehanteerd worden. Wetstechnische redenen om vergoeding te weigeren, zijn voor ons niet acceptabel. Inkoop van zorgplicht eindigt ons inziens niet bij de afwezigheid van een contract, zoals momenteel ook duidelijk blijkt bij de zorg voor ‘eigen” patiënten, bij grotendeels ontbrekende contracten.

Oneigenlijke receptuur

2. Stoppen van nieuwe voorschriften van oneigenlijke receptuur zoals analgetica zonder medische indicatie, homeopathie etc. (evt. kan ook gekozen worden voor het saneren van dit gedeelte)


Werkdruk

3.Aantal consulten per uur en dag beperken. Ontstane wachtlijsten bij de huisartsen dienen opgelost te worden door de zorgverzekeraar, deze heeft de zorgplicht in dergelijke situaties. Deze situatie is immers ontstaan door een tekort aan financiering in de praktijkvoering.
4.Het werk van de assistente staat door problemen elders in de zorg sterk onder druk. Wachtlijstbemiddeling, overleg met andere instanties, aanvragen, machtigingen etc. door haar dienen opgeschort te worden. Een antwoordapparaat kan op gezette tijden gebruikt worden om de werkdruk te reduceren, ten koste van de toegankelijkheid.

Administratief

5. Veel administratieve taken hebben een functie in de relaties verzekeraar-verzekerde-werkgever, en horen daarom niet thuis in de huisartsenpraktijk, waar het gaat om de relatie huisarts-patient. Ergo: stopzetten van taken zoals het schrijven van machtigingen, verwijzingen fysiotherapie, logopedie, aanvragen kunst- en hulpmiddelen, informatie voor indicatiecommissies, inlichten voor verzekeraars, arbo-artsen, zwangerschapsverklaringen etc.
Er kan gekozen worden om informatie  te geven op verzoek van de medisch adviseur, met toestemming van de patiënt, en tegen het vigerende informatietarief. Bij onduidelijke regelgeving hieromtrent dient vooraf de betaling plaats te vinden.

Afbakening tweede lijn

6.Er dient een duidelijke taakafbakening te komen tussen werk verricht door de huisarts en tweede lijn. Vooralsnog worden elke wachtlijstbemiddeling gestaakt, deze is de zorg van de zorgverzekeraar.  Elke informatie naar de verzekeraar vindt uitsluitend tegen vergoeding plaats.
Elke behandeling geïnitieerd door de tweede lijn en handelingen voortvloeiend uit b.v. onderzoek wordt terugverwezen naar de tweede lijn.
Elke vorm van nazorg (+ziekenhuisvervangende zorg) vanuit de 2e lijn wordt stopgezet.
Te denken valt aan uitvoerende taken i.o.v. de specialist zoals hechtingen verwijderen, gipscontroles, vervolgbeleid m.b.t. controles zoals antireumatica, schildklierpathologie, oncologie etc.
7. Ter discussie stellen van de terminale thuiszorg daar hier geen vergoeding meer voor is vanuit de AWBZ. Dit item is vnl. voor de onderhandeling van belang, en zou kunnen opgenomen worden in de flexizorg
8.Allerlei projecten dienen uitsluitend te worden verricht na vergoeding, voorlopig wordt alles opgeschort. Te denken valt aan wetenschappelijk onderzoek, trials ets.


ICT

9.Het tekort in de automatiseringsvergoeding wordt door ons opgevat als een tekortkoming van het CTG. Als antwoord kan generiek voorschrijven tot nader order worden afgeschaft, mede gezien de “sneaky”resultaatverplichting, die de overheid ons ineens in de schoenen wil schuiven.


Praktijkondersteuning

10. Zonder intensivering en versoepeling van praktijkondersteuning zullen de huisartsen hun praktijk niet langer openhouden voor nieuwe patiënten, dan wel een beduidend lager maximum aantal ingeschrevenen willen hebben.


Overlegsituaties Zorgketen

11. Allerlei vormen van overleg worden stopgezet , waaronder het FTO, overleg HAGRO in zorgplatforms etc.


Preventie

12.Staken van alle preventie projecten, dan wel bemiddeling in deze zoals bij het BVO borstkanker, dit is de zorg van de integrale kankercentra. De patiënt wordt geholpen, het administratieve traject wordt afgeschaft.

13. Nieuwe projecten worden alleen tegen een economisch verantwoord tarief aangenomen.

 

Onderlinge waarneming

Waarneming tijdens afwezigheid van een huisarts heeft niet meer het karakter van urgentie. Meer en meer is er in deze periodes gewoonweg spraken van dubbel werk. Dit wordt gestaakt, en bij afwezigheid van een waarneemvergoeding voor deze situaties worden de werkzaamheden beperkt tot een gelimiteerd aantal consulten per dag, en een antwoordapparaat ingesteld ter ontlasting van de doktersassistente.

 

Verzekeraars en CTG

Klachten formuleren tegen de zorgverzekeraars, wegens oneigenlijk gebruik dan wel misbruik van de macht, die voortvloeit uit het beheren van overheidsgelden (POH, voorschieten van gelden voor ANW-instellingen onder oneigenlijke voorwaarden), en het CTG wegens het bewust onthouden van een geldig tarief, waarmee de uitbouw en van de ANW-instelling wordt vertraagd.

Expertise verzamelen om het begrip "goed verzekeraarschap" onderuit te halen. (ZN heeft een ongepubliceerd statement: “Health Insurance Governance”).

 

Kerntaken

Weigeren om overlegsituaties in stand te houden met instellingen, die kerntaken uit de huisartsgeneeskunde  zouden willen overnemen. We zien een en ander niet meer als intercollegiaal overleg in de zin van de WGBO, omdat er geen sprake is van een zinvolle toevoeging aan de gezondheidszorg, slechts verschuiving van zorg, met extra overlegtaken. De waarde van de huisartsgeneeskunde wordt hiermee onderuit gehaald. Te denken valt hierbij aan outreaching poliklinieken, zoals oraal behandelde diabetes, decompensatio cordis. Ratio is daarbij, dat de dagzorg wordt weggehaald, maar de ANW, spoed en complicaties door interferentie met andere kwalen, toch het domein blijft van de huisarts. Wij willen de zorg leveren, tegen een eerlijk tarief. Nagedacht zou kunnen worden over Diagnose-Behandelcombinaties.
 

Samenvattend

De huisarts is door de jaren heen een onmiskenbare spil geworden in de gehele gezondheidszorg. De financiering is daarin niet meegegroeid. Dit maakt het vak onaantrekkelijker en zorgt voor minder instroom en verhoogde uitstroom van huisartsen.

Daar onderhandelingen teleurstellend zijn, en niet langer meer gewacht kan worden met het nemen van maatregelen om te zorgen dat de kerntaken van de huisarts voor iedere Nederlander nog toegankelijk zijn, zullen diverse maatregelen worden genomen.

Zowel de dag- als nachtzorg component worden aangepast naar de huidige honorering.  Het actietraject dient daarbij los gezien te worden van het onderhandelingstraject.

(07.03.’02 Ingezonden artikel door Martinus Fennema en Jan H Huizinga, geschreven op persoonlijke titel; copyright op de gehele tekst en delen ervan ligt bij de auteurs; commentaar kan onderaan het artikel worden gegeven.)

 

 

1 Arbeidstijden en de invoering van de wet aanpassing arbeidsduur Weening, H. (augustus 2001)verkrijgbaar bij het Ministerie SoZaWe



Naïef en vol verwachting

woensdag 23 januari 2002
Recent sprak ik met mijn buurman, econometrist bij de ABN-Amro gehuwd met een verpleeghuisarts. We kwamen te spreken over de wijze van onderhandelen over tarieven etc. Hij verklaarde ons voor maf door bij de onderhandelingen tegenover elke persoon van n'ímporte welke tegenpartij exact hetzelfde verhaal te houden met exact dezelfde toon, er als vanzelfsprekend vanuit gaande dat het een gerechtvaardigde en nobele vraag is die wel gehonoreerd moet worden. Op zijn werk wordt bij onderhandelingen over grote Financiële zaken ruim van tevoren een plan gemaakt met duidelijke doelen. Vervolgens kijkt men met wie men spreekt, of het een man of vrouw is, wat de zakelijke en persoonlijke interesses zijn van deze of gene en men stemt de boodschap binnen het grote kader met de doelen voor ogen af op de persoon/personen waarmee gesproken wordt. Tussentijds wordt gekeken of iedereen nog wel de goede koers vaart. Soms wordt al 1,5 jaar tevoren aan zaken gewerkt.
Wij gaan als huisartsen nog veel teveel uit dat we als "heren" en "dames" bejegend worden in onderhandelingen. De tegenpartij herkent ogenblikkelijk een tegenstrever die naïef vol verwachting aan tafel zit en stemt de strategie erop af. Een opmerking in de pers hier, een verdachtmaking of halve waarheid daar en men heeft de club weer op de kast.

Zakelijker worden dus mannenbroeders/vrouwenzusters!!

Een slecht Contract is geen Contract. Mind you.

Wim J. Jongejan, huisarts


Brieven in de Volkskrant

dinsdag 22 januari 2002
Brieven zoals verschenen in de Volkskrant, zaterdag 19 januari 2002.

Marktwerking bezorgt artsen grote administratieve chaos

De situatie waarin huisartsen (enkele van) hun patiënten vragen of adviseren om een andere zorgverzekeraar te kiezen (de Volkskrant, 15 januari), is het gevolg van ontwikkelingen zoals die de afgelopen jaren ingezet zijn door een overheid die gemeend heeft de marktwerking te moeten introduceren in de gezondheidszorg. Een overheid die tevens de verantwoordelijkheid heeft afgeschoven naar verzekeraars, die zich vooral richten op winst en zich derhalve meer als schadeverzekeraars profileren dan als zorgverzekeraars. Termen als 'het optimaliseren van het zorgproduct', het werven van klanten met digitale fototoestellen of het sponsoren van sportclubs hebben weinig met gezondheidszorg te maken.
Dit staat ook in schril contrast tot hetgeen wij vrijwel dagelijks in onze spreekkamer meemaken met betrekking tot wachtlijsten voor verzorgingstehuizen, thuiszorg, polibezoeken, operatieve ingrepen etcetera. De flitsende reclamespotjes van de zorgverzekeraars kunnen niet verbloemen dat de kwaliteit van de Nederlandse gezondheidszorg op alle niveaus steeds verder achteruit holt.
In ons gezondheidscentrum hebben wij te maken met 26 ziekenfondsen. Voor minder dan 3 procent van onze ziekenfondsverzekerden betekent dit meer dan twintig verschillende zorgverzekeraars. Al deze zorgverzekeraars hebben hun eigen contracten, voorwaarden, machtigingen, formulieren. Dit alles brengt een ergernis wekkende administratieve rompslomp met zich mee die veel tijd en energie kost die beter aan directe patiëntenzorg kan worden besteed.
Daarnaast worden de huisartsen door de nieuwe NMa-regelgeving gedwongen met al deze zorgverzekeraars contractbesprekingen aan te gaan. Het moeten voeren van contractbesprekingen impliceert echter de mogelijkheid dat partijen het niet eens worden over de voorwaarden waarop het contract gesloten kan worden.
Huisartsen willen niets liever dan gewoon hun patiënten behandelen zonder te hoeven nadenken over waar en hoe hun patiënt verzekerd is. Daarvoor willen huisartsen, net als iedereen, beloond worden op een manier die past bij hun opleiding en de verantwoordelijkheid van hun beroep.
De door overheid en zorgverzekeraars gewenste marktwerking is iets waar de huisartsen niet voor hebben gekozen, maar wel toe worden gedwongen. De wijze waarop overheid en zorgverzekeraars op dit moment omgaan met een beroepsgroep als de huisartsen doet terecht vrezen voor de toekomst van deze beroepsgroep.
De unieke positie van de huisarts in ons zorgbestel werd jarenlang door menig buitenland jaloers bekeken. Op korte termijn zal dit verleden tijd zijn, omdat steeds meer mensen het zonder eigen huisarts zullen moeten doen.
ASSEN Siebold van Dijk (huisarts)

Rompslomp

Sinds 1993 kan iedereen zijn eigen ziekenfonds kiezen. Dat betekent voor huisartsen een enorme administratieve rompslomp om te controleren of het aantal ingeschreven patiënten in overeenstemming is met het honorarium dat betaald wordt. Vaak is dat niet zo. Ook weigeren verre ziekenfondsen nogal eens de afgesproken betalingen voor nascholing, therapieoverleg en automatisering te betalen.
Dit bedrag van ongeveer 4,5 euro komt bovenop het bedrag van 74 euro dat ik als huisarts jaarlijks betaald krijgt per ingeschreven ziekenfondspatiënt. (Toereikend voor 3,4 consult, terwijl ik 5,9 consult per ziekenfondspatiënt doe.)
Verre ziekenfondsen houden zich ook lang niet altijd aan afspraken die met het regionale ziekenfonds gemaakt worden over vergoedingen voor bijzondere verrichtingen. Daarnaast zorgen de regionale ziekenfondsen voor extra ondersteuning voor alle in de regio wonende patiënten. Verre ziekenfondsen liften vaak gratis mee op deze voorzieningen.

DEN HELDER
Prudence Rümke-Gemmeke


Dagtaak

Natuurlijk heeft de gezondheidszorg last van marktwerking (de Volkskrant, 16 januari). Door de NMa-toestanden moet je van de overheid als zorgverlener (apotheker, arts) gedwongen, met in mijn geval met circa tachtig verzekeraars, individueel gaan onderhandelen. Hoezo gelijkwaardige onderhandelingspositie? Wil je goed onderhandelen, als je dat al kunt, dan heb je aan deze onderhandelingen het hele jaar door een dagtaak.
In het belang van verzekerde moet je als zorgverlener een goed contract afsluiten. Dat je dan als ondernemer, zo ziet de overheid dat in de eerste plaats, gaat schrappen in contracten met meeliftende 'kleine' verzekeraars, lijkt me niet meer dan een logische keuze.
De commotie die ontstaan is, heeft de overheid dus over zichzelf afgeroepen. De 'Haagse' verontwaardiging over de gevolgen van deze logische marktwerking is dan ook niet op zijn plaats. Deze vorm van marktwerking gaat juist ten koste van de zorgverlening door de individuele zorgverlener.
Het is toch op zijn minst een beetje vreemd dat een verzekeraar een 'klant' kan weigeren en een zorgverlener een patiënt niet. Overigens is een zorgverzekeraar wettelijk gehouden aan het inkopen van voldoende zorg. In het verleden hebben verzekeraars van dit recht gebruik gemaakt door in de omgeving van Rotterdam contracten met individuele specialistenpraktijken te weigeren.

AERDENHOUT
CL. Zwaan (apotheker)


Fatsoenlijk


Huisartsen willen eigenlijk alleen maar kwalitatief goede zorg blijven leveren voor een fatsoenlijk inkomen. Om dat te kunnen doen, moeten er goede contracten voorliggen. Dat is nu absoluut niet het geval. Een voorbeeld? Op de huisartsenposten waar hard gewerkt moet worden, verdienen de huisartsen momenteel 6,90 euro (bruto) per uur. En dat in weekenden en nachten.
'Rekening niet betalen' en 'moeten gewoon hun zorgplicht nakomen' zijn de reacties van de zorgverzekeraars op goed onderbouwde voorstellen van de huisartsen. Hun doel: maximale winsten behalen. En de patiënten en de huisartsenzorg? Als er slechte contracten moeten worden ondertekend of en komen helemaal geen contracten, dan is op termijn zowel de patiënt als de huisarts de dupe. Ik hoop van harte dat het niet zover zal komen.

DIEREN H.J. Herberts (huisarts)

Lachen
Hulde aan de huisartsen die voortaan maar met een beperkt aantal zorgverzekeraars in zee willen gaan. In onze verloskundepraktijk denken wij en net zo over. Niet omdat we onze patiënten hun keuzevrijheid misgunnen. Integendeel. Maar als je uitrekent wat die keuzevrijheid kost, zijn alle verhoudingen zoek.
In onze praktijk werken we met vijf vroedvrouwen en doen we zaken met veertig zorgverzekeraars. Het leeuwendeel van onze patiënten is bij twee zorgverzekeraars in onze regio verzekerd. De rest zit bij die 38 andere zorgverzekeraars.
Van de meeste zorgverzekeraars hebben we niet meer dan vijf patiënten en van sommige slechts één patiënt per jaar. Toch moet elke vroedvrouw individueel met elke zorgverzekeraar afzonderlijk onderhandelen over een zorgverlenersovereenkomst. Reken voor elk gesprek en de bijbehorende correspondentie een halve dag. In onze praktijk komt dit neer op 5 x 40 x 0,5 dag = 100 werkdagen. En dan heb ik het nog niet over de kosten van juridische adviezen à raison van 90 euro per uur.
Vervolgens worden de vroedvrouwen geacht de zorgverlenersovereenkomsten nog na te leven ook. Dat is echt lachen geblazen. Want van de ene zorgverzekeraar mag je alleen waarneemsters inhuren die minsten 45 bevallingen hebben gedaan, terwijl je bij een andere zorgverzekeraar elke stagiaire moet aan- en afmelden. Zo hebben ze allemaal wel wat. Als we het goed willen doen, moeten we onderhand iemand inhuren die bijhoudt of we wel conform onze tweehonderd zorgverlenersovereenkomsten werken.
Ten slotte moeten al die overeenkomsten jaarlijks worden vernieuwd en dit kost opnieuw tijd en dus geld. Misschien dat dit systeem bij grote ziekenhuizen tot een doelmatiger inzet van personeel en middelen leidt, maar in een verloskundepraktijk werkt het precies andersom. Kort samengevat: wij hebben echt wel wat beters te doen. En de zorgverzekeraars waarschijnlijk ook.

EINDHOVEN
Annemieke van der Peet (vroedvrouw)

Onnodig

Ik ben huisarts. Ik heb te maken met 28 verschillende ziekenfondsen. Dit veroorzaakt een volkomen onnodige en enorme administratieve chaos. Voor het op orde brengen van deze chaos heb ik geen tijd. Dat heeft ook geen zin, omdat de chaos zich ontwikkelt in een niet bij te houden tempo. De oorzaak: het recht van de patiënt een eigen ziekenfonds te kiezen.
Van dat recht wordt nauwelijks gebruik gemaakt. De meeste patiënten hebben namelijk geen enkele reden van ziekenfonds te wisselen. Grote inhoudelijke verschillen zijn en niet. Echter, iemand die van Limburg naar Groningen verhuist, mag zijn Limburgse ziekenfonds 'meenemen' naar Groningen. Dat is ooit bedacht door staatssecretaris Simons. Langzaam maar zeker zal een huisarts op die manier met alle Nederlandse ziekenfondsen te maken krijgen. Alle met hun eigen administratie, formulieren en voorwaarden. En sinds kort verplicht de NMa mij ook nog dat ik met al die ziekenfondsen ga onderhandelen over de verlenging van mijn contract. Een onwerkbare situatie.
Dat we daar iets aan willen doen, lijkt niet onredelijk. Dat zal echt niet gebeuren onder dwang en over de ruggen van de patiënten met een chronische aandoening. Met een klein beetje medewerking van Zorgverzekeraars Nederland zou het probleem opgelost kunnen worden. En zou een patiënt, mocht daar behoefte aan bestaan, kunnen kiezen uit een beperkt aantal ziekenfondsen.
Zorgverzekeraars Nederland zoekt echter niet naar oplossingen. Er is namelijk inderdaad sprake van een conflict tussen huisartsen en deze verzekeraar. Op het ogenblik spitst dat conflict zich vooral toe op de vergoeding voor avond-, nacht- en weekenddiensten. Ongeveer 600 van die diensturen per jaar in mijn geval. Vergoeding: 5000 euro per jaar. Ongeveer 8 euro per uur. Wij vragen ongeveer vier keer zoveel. Schandalig en onacceptabel volgens de zorgverzekeraar. Is 32 euro voor een nachtelijk werkuur onredelijk?
Patiënten die weigeren over te stappen, zou een hoger tarief in rekening worden gebracht. Ziekenfondspatiënten betalen geen tarief. Het ziekenfonds betaalt per verzekerde een abonnementsvergoeding aan de huisarts, onafhankelijk van het aantal consulten van die verzekerde. Een ziekenfondspatiënt krijgt dus in de normale situatie nooit een rekening van de huisarts. Als een huisarts geen contract meer heeft met een bepaald ziekenfonds, krijgt bij ook geen abonnementsvergoeding meer van dat ziekenfonds.
De betreffende patiënt krijgt dan wel een rekening, volgens het normale tarief voor passanten en particulieren. Dat is niet hoger of lager, het is niet met elkaar te vergelijken. Die rekening kan hij opsturen naar zijn ziekenfonds, ergens ver weg in Nederland.
In het artikel staat: ook zijn er artsen die dreigen de behandelrelatie stop te zetten. Dat is wel erg kwalijk, denkt nu de gemiddelde lezer. Patiënten dwingen, hogere tarieven in rekening brengen en zelfs niet meer willen behandelen. Kom nou! Huisartsen zijn in het algemeen de vriendelijkste mensen die er zijn. Ze behandelen zo'n 60 miljoen patiënten per mar. Doen dat met een simpele assistente en zonder manager, werken niet in grote en glanzende gebouwen, lossen 90 procent van de gezondheidsproblemen op met 3 procent van het budget en hebben niet eens wachtlijsten.

DRONTEN E.P.W Hertroijs

Ondernemer

Minister Borst heeft, al dan niet gedwongen door haar collega's die de marktwerking prijzen, de marktwerking op de gezondheidszorg losgelaten. Daarbij heeft zij verzuimd de wetgeving zo aan te passen dat die marktwerking ook zuiver plaatsvindt. Door budgetten en tariefregels beknot de minister de marktwerking. Door projectpotjes en ferm gescheiden financieringskanalen lijkt de financiering van de gezondheidszorg op een emmer stroop waanzin elke daadwerkelijke vernieuwing smoort.
VWS heeft zich inhoudelijk teruggetrokken. Het credo is nu: de vrije markt voor verzekeraars, die bovendien in hun 'eigen regio' de 'regie' moeten nemen voor de gezondheidszorg. Dit is een interne strijdigheid. Een ziekenfonds in Amsterdam moet trachten verzekerden te werven in Friesland
maar de regie te voeren in Amsterdam. Een Fries ziekenfonds, dat ook verzekerden heeft in Rotterdam, voert de regie in Friesland. Hoe zal de verhouding zijn tussen de zorgaanbieders in Friesland met dat Amsterdamse ziekenfonds of tussen de huisartsen in Rotterdam met dat Friese ziekenfonds? Welk zinvol instrument zit daarin verscholen? Op welke wijze is de patiënt in Friesland of in Rotterdam daarmee overigens beter bediend? Is zo'n grote verzekeraar wel in staat om goedkope zorg voldoende te onderscheiden van goede zorg?
In Rotterdam kwam ik met de Friese verzekeraar als een van de eerste verzekeraars tot overeenstemming. Alleen heb ik geen patiënten die erbij staan ingeschreven. Wel hebben verzekeraar en ik kosten gemaakt om tot deze lege overeenkomst te komen. Nuts en Amicon weigeren nu te betalen op de wijze die vrijwel alle andere zorgverzekeraars doen. Zij reageren zelfs niet op mijn contractvoorstellen. Is het dan niet logisch dat ik mijn patiënten adviseer om een verzekeraar te zoeken die wel adequaat honoreert?
Nu huisartsen in Nederland tot deze stap zijn overgegaan, zijn de consumentenplatforms in alle staten. Echter, al enkele maanden geleden heeft het Haagse ziekenfonds Azivo aan verzekerden uit andere regio's laten weten, dat het deze verzekerden liever ziet gaan, omdat Azivo niet in staat is om
- en bereid tot - het maken van afspraken met zorgaanbieders buiten het traditionele werkgebied. Ik heb minister Borst toen geen ferme taal horen uitslaan.

ROTTERDAM
Bart Adèr (huisarts)

Ziekenfonds

De suggestie wordt gewekt dat huisartsen geen zaken willen doen met patiënten. Het probleem ligt anders.
De Ziekenfondswet (ZFW) vereist van ziekenfondsen dat zij aan hun verzekerden de wettelijke zorg, waaronder die van de huisarts, in natura verstrekken en dat daarvoor een contract wordt gesloten met iedere individuele zorgverlener. De ZFW richt zich tot de ziekenfondsen, maar niet tot de huisartsen. De ZFW legt dus een eenzijdige contracteerplicht op aan ziekenfondsen. Voor een contract zijn ten minste twee partijen nodig. Als een van hen geen contracteerplicht heeft, dan heeft hij dus de keus om niet te contracteren.
De contracteerplicht maakt het professionele leven van de huisarts, die is opgeleid om mensen
beter te maken, tot een halve administrateur. Vroeger was dat niet erg: ziekenfondsen werkten als regionaal monopolist; zij hadden elk een eigen werkgebied en beten elkaar niet. Onze onvolprezen overheid bedacht echter dat ziekenfondsen moeten concurreren, zodat zij steeds meer landelijk
werkzaam wenden.
De huisarts in Goes heeft nu niet meer slechts te maken met patiënten die bij het plaatselijke ziekenfonds zijn verzekerd, maar ook met een paar patiënten die verspreid zijn over misschien wel vijf of twaalf ziekenfondsen. Die sturen hem allemaal een contract. Natuurlijk wordt die huisarts daar gek van. Hij is er niet voor opgeleid en het kost hem tijd waarvoor hij niets of te weinig terugkrijgt.
Tot vorig jaar was ook deze rompslomp nog wel te overleven, omdat de huisartsen via hun beroepsorganisatie collectief contracteerden met het regionaal gevestigde ziekenfonds die dat tegelijkertijd deed voor alle andere ziekenfondsen. Deze collectieve contractering is nu definitief door de NMa onmogelijk gemaakt, want in strijd met de Mededingingswet. De NMa gaat er - ten onrechte - van uit dat er concurrentie bestaat tussen huisartsen.
De makke zit in het wettelijk contracteervereiste. In een stelsel van gezondheidszorg waarin contracteren mogelijk, maar niet verplicht is, zou de huisarts zijn patiënt kunnen helpen en hem een rekening sturen die door het ziekenfonds wordt vergoed, zoals dat altijd het geval was bij de particuliere patiënten.
Het is te bespottelijk voor woorden dat patiënten worden gedwongen te veranderen van huisarts of ziekenfonds op grond van een overleefd overgereguleerd systeem.

BENEDEN LEEUWEN
M.A. Menalda
Bestuursvoorzitter
ziekenfonds OZB


Wie zoekt zal vinden, LHV wint kort geding

woensdag 9 januari 2002
LHV wint kort geding Landelijke Huisartsen Vereniging LHV Lomanlaan 103 Postbus 2005B 3502 LB Utrecht Utrecht, 21 mei 1987 Aan de leden van de LHV LHV WINT TWEEDE KORT GEDING PARTICULIER TARIEF MOET OMHOOG Binnen vier weken zal de overheid aan het COTG een aanwijzing moeten geven, die leidt tot een verhoging van het particulier tarief. Aan dit verhoogde tarief moet een verrichtingengetal van 2,9 - zowel voor het inkomens-als voor het kostendeel - ten grondslag liggen. Zo luidde op donderdag 21 mei het vonnis van de President van de Arrondissementsrechtbank in Den Haag in het Kort Geding van de LHV tegen de Staat der Nederlanden. De President motiveerde dit vonnis ondermeer als volgt. "Het kabinet heeft beslist dat het verrichtingen getal van 3,5 te hoog is en 2,9 moet zijn. Dat betekent dat de huisartsen worden onderbetaald. Al in 1985 was dat zo." Dat de overheid alsnog geen gevolgen wilde hechten aan een verrichtingengetal van 2,9 noemde de President onmiskenbaar onrechtmatig tegenover de huisartsen. Opmerkelijk in het vonnis is tevens de dwangsom van f 100. 000, -- voor elke dag, die de overheid in gebreke zou blijven. In het eerste Kort Geding werd een dwangsom afgewezen, omdat die bij een zorgvuldig handelende overheid onnodig zou zijn. Het Centraal Bestuur is uiteraard bijzonder verheugd over dit vonnis. Met name door de erkenning van een langdurige onderbetaling ( en een daaruit voortvloeiende onderwaardering) van de huisarts voelt het CB zich in het gelijk gesteld. Uiteraard is het teleurstellend dat deze gehele procedure, inclusief 2 Kortgedingen, ruim een jaar heeft moeten duren, voordat tegemoet werd gekomen aan de rechtvaardige verlangens van de huisartsen. Maar met dit laatste vonnis is nog eens gebleken dat de LHV voor een juiste zaak heeft gestreden. Het Centraal Bestuur wil hierbij dan ook nadrukkelijk zijn dank uitspreken aan alle leden, die de LHV tijdens deze lange weg hebben gesteund. Tot zover deze eerste korte informatie. Op korte termijn zullen wij u nader op de hoogte stellen van de gevolgen van bovengenoemde uitspraak. Met vriendelijke groet, namens het Centraal Bestuur A.M.C. VAN DE ZANDT, huisarts voorzitter

Tijd voor verandering, de huisarts als ondernemer in het derde compartiment

woensdag 9 januari 2002
Tijd voor verandering, de huisarts als ondernemer in het derde compartiment

08.01.'02

In 1987 publiceert de huisarts J. Rethans samen met zijn begeleider de microbioloog van Boven een artikel in BMJ (1). Dit artikel en latere publicaties brachten een schok teweeg binnen het onderwijs aan huisartsen. Er werd geen verband gevonden tussen competence en performance bij huisartsen. Ik herinner me nog dat we ons op de huisartsopleiding afvroegen wat we daar nu mee moesten. Kennis was toch noodzakelijk? We gingen er altijd van uit dat er een sterke relatie bestond tussen die twee variabelen. Hoe konden huisartsen die slecht scoorden op een kennistoets het beter doen in de praktijk dan collega's die een 10 haalden ? Klaarblijkelijk wordt gedrag in de praktijk door andere variabelen bepaald.

Een van de winsten van het farmacieproject dat we in Zuid-Limburg organiseren is dat een van die andere variabelen: de mogelijkheid tot veranderen van gedrag, midden in de belangstelling is komen te staan. Tot verbazing van apothekers volgen huisartsen en hun assistentes plots het voorgestelde formularium. In Februari 2002 gaan de huisartsen na wie z'n gedrag aanpast, wie niet en waarom niet. De apothekers waren niet verheugd over deze omslag. Jarenlang hadden ze geprobeerd het voorschrijfgedrag te wijzigen en nu gebeurde dat ineens. Geld, het slijk der aarde als wondermiddel! Omkoopbaar, dat waren ze die huisartsen! Toch verklaart geld niet alles. Er is meer aan de hand.

Huisartsen zien als meeropbrengst van dit project: het vormen van een hechte bedrijfsmatig georganiseerde groep waar verbetering van honorering en kwaliteit van handelen gekoppeld worden. Het farmacieproject is het 2e gemeenschappelijke project in de regio. Werkgroepen bereiden een diagnostisch centrum voor. Een facilitair centrum staat hoog op de verlanglijst.

De echte groei in de eerstelijnszorg moet nog komen. Uit getallen van het Ministerie van Financiën blijkt dat men in de V.S. 14 % van het BNP uitgeeft aan gezondheidszorg. In Nederland geven we 8.5 % uit. De heer Wiegel was tijdens zijn bezoek aan Heerlen 28 november j.l. duidelijk. De zorg moet groeien. Maar dan liefst binnen het derde financieringscompartiment.

De eerste 2 compartimenten worden weldra onbetaalbaar wanneer het derde compartiment niet groeit. De druk op collectieve lasten, de zorg om inflatie maar vooral het onbenoemde sociale conflict voortvloeiend uit het overspannen van de premiesolidariteit nopen tot budgetteren al het geroep om vraaggestuurde zorg ten spijt. Daar waar de zorg nu nog 2300 € per ingezetene kost groeit dat bedrag als we minister Borst mogen geloven binnen 5 jaar naar 4600 €. Een groei die in de ramingen van de nota 'Zorg aan bod' in 2040 nog niet gerealiseerd zou zijn.

Huisartsen kunnen onder druk van deze argumenten en het tekort aan collega's dat ontstaat zich niet meer onttrekken aan productomschrijving en de noodzaak te substitueren. Daartoe moeten ze wel in staat worden gesteld. En de kost gaat voor de baet uit! Extra assistentie in de ochtenduren maakt triage en verwijzing naar goedkopere hulpverleners mogelijk.

Op het moment dat huisartsen gehonoreerd worden voor de anw-diensten zal blijken dat die tak van zorgverlening inadequaat georganiseerd is. Van de 84.000 calls die jaarlijks in Heerlen verwerkt worden zijn naar schatting 40.000 calls niet spoedeisend. Deze verrichtingen horen thuis in avond- en weekend spreekuren en moeten gefinancierd worden binnen het derde compartiment. Toegenomen consumentisme, de eis tot 24-uurs medische beschikbaarheid voor kleine problemen, drempelverlaging door het instellen van grootschalige dienststructuren zonder het communiceren van spelregels blazen weldra het ANW budget op. Grote rem op de expansie van de zorg is de starre naleving van regels afgedwongen door de overheid die nog geen raad weet met de vrije markt. Het wordt tijd dat zij haar werkelijke zorgen openlijk deelt: betaalbaarheid van de basisverzekering, premiesolidariteit, de onmogelijkheid om als overheid de grens tussen noodzakelijke en luxe zorg te markeren. Het starten van avondspreekuren welke voor rekening van de consument komen biedt de mogelijkheid om scheiding aan te brengen tussen luxe en noodzakelijke zorg in de ANW-uren nog voordat dienststructuren landelijk als vanzelfsprekende servicestations voor niet-spoedeisende klachten fungeren. Daarmee wordt de financiering van noodzakelijke zorg veilig gesteld en kan expansie van de vrije markt ongehinderd plaatsvinden.

Europa heeft Nederland op de vingers getikt. Eén miljoen WAO-ers is echt te veel. Ook automatisch ziekmelden bij conflicten vormt een voedingsbodem voor nieuwe zorgproducten. In de toekomst is niet alleen de overheid klant bij de huisarts. Bedrijven en verzekeraars die profiteren van macrocontracten kunnen geld genereren om bedrijfsspreekuren te financieren. Huisartsen zullen dan voor het eerst met patiënten, bedrijfsartsen en arbo-artsen samenwerken om onnodige arbeidsongeschiktheid te voorkomen. Het de-medicaliseren van conflicten is beleid dat eenvoudig regionaal doorgevoerd kan worden. Goede producten vereisen opschaling. Een bedrijfsproject gericht op verzuimbeperking vereist deelname van alle huisartsen in Zuid Limburg. De NMA kan daar nog een stokje voor steken. Zo komen huisartsen toch nog in dienst van een organisatie die bepaalde producten mogelijk maakt.

Ervaringen uit het huidige farmacieproject vormen de basis om te veranderen, op weg naar bedrijfsmatiger aanpak van de zorg. De huisarts gaat op zoek naar belanghebbenden, adopteert niet meer ongemerkt de uitgangspunten van de overheid die hem het liefst ziet in het verlengde van collectieve sociale doelstellingen. In ruil daarvoor wordt hij transparanter bij de uitoefening van zijn beroep. Een tekort aan huisartsen kan mits goed aangewend een versnelling van dit proces geven.


Samenvatting
Het farmacieproject is het tweede dat door 125 huisartsen in de regio Heerlen uitgevoerd wordt. Naast een financieel voordeel genereert het de vereisten om bedrijfsmatig te werken. Toekomstige projecten focussen op belangen van werkgevers, de overheid en verzekeraars. Product definitie, substitutie en de wil om te veranderen maken producten als bedrijfsspreekuren, de-medicaliseren van conflicten en avondspreekuren mogelijk. De overheid is op dit moment onvoldoende toegerust om veranderingsprocessen te katalyseren. Wanneer verzekeraars doelgericht investeren onder de vlag “Voor wat hoort wat” gaat de zorg gouden tijden tegemoet.




Br Med J( clin res ed) 187 Mar 28;294 (6575):809-12 Simulated patients in general practice: a different look at the consultation.


Bram de Wit, huisarts te Heerlen

Apotheker wil van huisarts geld zien

donderdag 27 december 2001


 

 


27.12.'01 Hans van leeuwen, apotheekhoudend huisarts te Grijpskerk

De kleine kruidenier


Er was eens een kleine kruidenier,wonend in een wijk van een middelgrote stad. Hij voorzag de inwoners in zijn wijk dagelijks van de eerste levensbehoeften. Dit tot volle tevredenheid van zijn medewijkbewoners. In deze plaats waren meer kruideniers en buurtsupers; er waren ook grote supermarkten op verdere afstand van het type Super de Boer en Albert Heyn in deze plaats. Veel wijkbewoners echter vonden het gemakkelijk en minstens zo goedkoop om hun boodschappen te blijven doen bij de kruidenier om de hoek. Goed en goedkoop. En de bewoners van deze stad zagen, dat het goed was. De kruidenier werkte hard van 's morgens vroeg tot 's avonds zes.
De inwoners werkten de hele dag en sommigen waren pas aan het eind van de middag weer thuis. Hoewel de boodschappen in voorkomende gevallen ook voor het werk gehaald konden worden, de kruidenierswinkel was 's morgens reeds vroeg open, klaagden enkele inwoners, dat ze nauwelijks of geen tijd hadden om hun boodschappen te doen. Het stadsbestuur vond dan ook dat alle winkels ook verplicht 's avonds open moesten zijn.
De kleine kruidenier,die 's morgens vroeg begon, was om zes uur 's avonds moe en hij zag het niet zitten om eventueel samen met zijn partner ook nog 's avonds de winkel open te gooien voor die anderhalve kip, die misschien nog zou komen. Als er 's avonds nog iemand achterom kwam voor een vergeten pond suiker,oké. Maar verplicht elke avond open zou voor hem betekenen extra personeel aantrekken. De kosten zouden beduidend hoger zijn dan de opbrengsten.
Gelukkig zat in het stadsbestuur nog een enkele politicus, die behalve nakakelen ook nog denken kon.
Hij wist te bewerkstelligen, dat de avondopeningstijden niet algemeen verplicht gesteld werden.
De grote supermarkten, die al lang vonden dat voor de buurtsuper geen plaats meer was in deze moderne tijd, juichten dit plan toe. Zij hoefden voor die betrekkelijke geringe groep klanten, die nu 's avond bij hun i.p.v. bij de kruidenier de boodschappen kwamen doen geen extra personeel in te zetten. Wel genoten ze extra inkomsten. Voorwaar een aantrekkelijke gang van zaken.
Nu was er onder de supermarkteigenaars één die vond, dat ze voor het 's avonds bedienen van eventuele klanten van de kruidenier toch wel een extravergoeding moesten hebben. Alleen extra inkomsten door meer klandizie was niet genoeg. De eurotekens schitterden reeds in zijn ogen,hij zou zich ontpoppen als een succesvol zakenman. Van de kruideniersklanten extra bijdragen vragen kon niet, dus stelde hij aan diverse instanties voor om een extra inconveniententoeslag te vragen aan de kruideniertjes.
Tot zijn eigen stomme verbazing stemden stadsbestuurders,verzekeraars en andere bobo's hierin toe.
Een enkel kruideniertje, die het gedonder moe was ging ook hierin mee. De Hoge Heren zouden toch wel weten wat goed voor hem is?

Tot zover deze anekdote, die haarscherp aangeeft de huidige gang van zaken m.b.t. de apotheekhoudende huisartsen bij het ingaan van de centrale provinciale dienstenstructuur.
Nadat ik in dit verhaal het woord kruidenier vervangen had door apotheekhoudend huisarts en het woord supermarkt door apotheker liet ik dit verhaal lezen aan een goede kennis, die als redelijk geslaagd mag worden beschouwd in het bedrijfsleven en vroeg zijn mening over de hier voorgestelde oplossing, die gelijkenis vertoont met de oplossing, zoals die in het overleg van 17/12/01 tussen een delegatie van apotheekhoudende huisartsen en het RZG en enkele apothekers van de KNMP wordt voorgesteld.
Ik wil u zijn opmerking niet onthouden :"Zijn die apothekers nou helemaal van de pot gerukt? Meer inkomsten verwerven zonder extra kosten te maken en ook nog anderen belasten met extra bijdragen?"

Hoe zo marktwerking in de gezondheidszorg?


Reactie van de club van 100 op de LV

donderdag 27 december 2001

Reactie Minister Borst op Club van 100

Onderstaande brief is verzonden aan één van de leden van de club van honderd


Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Onderwerp: "Club van Honderd" 19 december 2001

Geachte heer .......,

Naar aanleiding van uw brief van 25 november 2001 met bijlagen, waarin u aangeeft dat ik, blijkens mijn beantwoording van enkele vragen uit het parlement, onvolledig op de hoogte ben van de zogenaamde "Club van Honderd" en de ideeën die bij de aangesloten huisartsen leven, het volgende. In uw brief snijdt u het probleem aan van het dreigend tekort aan zelfstandig werkzame huisartsen, waarvan volgens u de redenen meervoudig zijn, maar de belangrijkste bedreiging de financiële onaantrekkelijkheid vormt van het zelfstandig als huisarts gevestigd zijn. Daarnaast geeft volgens u de onduidelijke maatschappelijke positie en de gewijzigde verantwoordelijkheden ven de zorgverzekeraars een reden tot zorg. Ik wil daar graag op reageren.

Al geruime tijd maak ook ik me zorgen over het tekort aan huisartsen, dat in sommige regio's aanwezig is. Door de vergrijzing van de bevolking en het proces van extramuralisatie is de werkdruk van de huisarts groter geworden. In de afgelopen periode heb ik maatregelen genomen om te voorkomen dat de huisartsen hun beroep niet meer met tevredenheid uitoefenen en het vak verlaten. Hieronder geef ik een concreet overzicht van de door mij genomen maatregelen die betrekking hebben op de werkdruk, de opleiding en het inkomen.

Compensatie AOV premies
De sterk gestegen AOV premies hebben een negatieve invloed op het inkomen van de huisarts. Ik heb daarom zeer recent de beleidsregel van het CTG goedgekeurd om de gestegen premiekosten voor de vrije beroepsbeoefenaren met een onderbouwd norminkomen per 1 juli jongstleden volledig te compenseren.

Grootschalige dienstenstructuur
Met name in verband met de vermindering van de werkdruk acht ik het op korte termijn invoeren van een grootschalige dienstenstructuur van het grootste belang. Signalen wijzen erop dat dit gaat lukken. Dit jaar heb ik f 95 miljoen beschikbaar gesteld voor de realisatie van een grootschalige dienstenstructuur, volgend jaar wordt het bedrag verhoogd tot structureel f 150 miljoen. Om de structurele en rechtstreekse betaling van de dienstenstructuren mogelijk te maken, heb ik een Algemene Maatregel van Bestuur ingevoerd om de dienstenstructuren ais afzonderlijk orgaan van de gezondheidszorg onder de Wet Tarieven Gezondheidszorg te brengen. Over een betere honorering van de ANW diensten zijn recent tussen de LHV en ZN afspraken gemaakt. die mijn instemming hebben.

Verhoging praktijkkosten
Aanvankelijk had ik bij de besluitvorming van het kabinet in het voorjaar f 70 miljoen voor de aanpassing van de praktijkkosten beschikbaar gekregen. Er lag op dat moment nog geen eensluidend onderbouwd standpunt van ZN en LHV gezamenlijk over de mate waarin de praktijkkosten zouden moeten worden aangepast. ZN en LHV bereikten daarna wel een akkoord. Op basis daarvan kon het CTG op 21 mei jl. een beleidsregel voor de praktijkkosten vaststellen waarbij de vergoeding van praktijkkosten in totaal met f 250 miljoen moet worden verhoogd. Ik heb deze beleidsregel van het CTG goedgekeurd, waardoor de verhoging van de praktijkkosten met ingang van 1 juli aanstaande naar het afgesproken niveau is verhoogd.

Meer huisartsen
In 2000 is al geld beschikbaar gesteld om het aantal opleidingsplaatsen voor huisartsen stapsgewijs te verhogen tot 525 plaatsen. Mede op basis van het advies van het Capaciteitsorgaan heb ik bij het kabinetbesluitvorming in het voorjaar extra middelen gekregen om de opleidingscapaciteit nog verder te verhogen naar 670 plaatsen. Vorig jaar begonnen 360 HAIO's aan de huisartsenopleiding, dit jaar hebben de opleidingsinstituten 420 plaatsen beschikbaar. Ik ben nog in overleg met de opleidingsinstituten over de mogelijkheden om op korte termijn de opleidingscapaciteit verder te vergroten naar het gewenste aantal van 870 plaatsen. Ik ga er vanuit dat met dit aantal jaarlijks op te leiden huisartsen, zij het op termijn, het tekort aan huisartsen kan worden opgelost.

Verhoging salarissen HAIO
Vanaf 1 januari 2001 zijn de salarissen van de HAIO op basis van een funktievergelijkingsonderzoek verhoogd naar het niveau van de VAIO's. Ik hoop met deze maatregel tevens te bewerkstelligen dat zich, mede gelet op de beschikbare extra opleidingspiastsen, voldoende kandidaten voor de huisartsenopleiding zullen aanmelden.

Herijking norminkomens
De norminkomens van individuele beroepsbeoefenaren zijn sinds 1987 niet meer herijkt. In december 2000 heb ik het CTG gevraagd om zo snel mogelijk daarmee te beginnen. Het CTG maar ook de LHV en ZN zijn inmiddels een functievergelijkingsonderzoek gestart. De resultaten van de herijking van de inkomens verwacht ik in de zomer van 2002.

Rekening houden met lokale verschillen
De huidige landelijke tarifering voor de financiering van de huisartsenzorg houdt geen rekening met bijvoorbeeld regionale plaatselijke verschillen in bouwmogelijkheden en prijzen van het onroerend goed. De commissie Tabaksblat adviseert dan ook veel meer ruimte te creëren voor lokale en regionale verschillen. Ik onderschrijf dit en wil dat ook bevorderen dat dit mogelijk wordt. Een eerste stap zet ik bij de
ANW-CTG-regelgeving zodanig in te richten dat bij deze diensten met individuele verschillen rekening ken worden gehouden.

Als tweede step wil ik meer ruimte voor onderhandelingen op regionaal niveau. In mijn standpuntbepaling op het advies van de commissie Tabaksblat is dit nader uitgewerkt. Op dit moment heeft de uitwerking van de maatregelen, zoals neergelegd in de brief "modernisering huisartsenzorg' die op 30 november 2001 namens het Kabinet aan de Tweede Kamer is aangeboden, de hoogste prioriteit. Hierin wordt nadrukkelijk ingegaan op de veranderende rol en verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraars, waarbij ik me realiseer dat deze wijziging niet van de ene op de andere dag kan plaatsvinden maar een geleidelijk en stapsgewijs proces is. Betrokken partijen zullen de tijd moeten krijgen om naar deze veranderingen toe te groeien. Overigens is dit een onderwerp van regulier overleg tussen VWS, de Landelijke Huisertsen Vereniging (LHV) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Ook wordt in dit overleg gewerkt aan het verder ontwikkelen en implementeren ven een gezamenlijke visie op de huisartsenzorg van de toekomst, en op het krachtig gezamenlijk aanpakken van de knelpunten, overeenkomstig uw pleidooi. Ons gezamenlijk doel is het huisartsberoep aantrekkelijk te houden, ook voor de nieuwe generatie.

Ik hoop dat ik u met dit schrijven voldoende heb geïnformeerd.

Hoogachtend.

de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,

dr. E. Borst-Eilers


Reactie Minister Borst op Club van 100

donderdag 27 december 2001
Reactie Minister Borst op Club van 100 Onderstaande brief is verzonden aan één van de leden van de club van honderd Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Onderwerp: "Club van Honderd" 19 december 2001 Geachte heer ......., Naar aanleiding van uw brief van 25 november 2001 met bijlagen, waarin u aangeeft dat ik, blijkens mijn beantwoording van enkele vragen uit het parlement, onvolledig op de hoogte ben van de zogenaamde "Club van Honderd" en de ideeën die bij de aangesloten huisartsen leven, het volgende. In uw brief snijdt u het probleem aan van het dreigend tekort aan zelfstandig werkzame huisartsen, waarvan volgens u de redenen meervoudig zijn, maar de belangrijkste bedreiging de financiële onaantrekkelijkheid vormt van het zelfstandig als huisarts gevestigd zijn. Daarnaast geeft volgens u de onduidelijke maatschappelijke positie en de gewijzigde verantwoordelijkheden ven de zorgverzekeraars een reden tot zorg. Ik wil daar graag op reageren. Al geruime tijd maak ook ik me zorgen over het tekort aan huisartsen, dat in sommige regio's aanwezig is. Door de vergrijzing van de bevolking en het proces van extramuralisatie is de werkdruk van de huisarts groter geworden. In de afgelopen periode heb ik maatregelen genomen om te voorkomen dat de huisartsen hun beroep niet meer met tevredenheid uitoefenen en het vak verlaten. Hieronder geef ik een concreet overzicht van de door mij genomen maatregelen die betrekking hebben op de werkdruk, de opleiding en het inkomen. Compensatie AOV premies De sterk gestegen AOV premies hebben een negatieve invloed op het inkomen van de huisarts. Ik heb daarom zeer recent de beleidsregel van het CTG goedgekeurd om de gestegen premiekosten voor de vrije beroepsbeoefenaren met een onderbouwd norminkomen per 1 juli jongstleden volledig te compenseren. Grootschalige dienstenstructuur Met name in verband met de vermindering van de werkdruk acht ik het op korte termijn invoeren van een grootschalige dienstenstructuur van het grootste belang. Signalen wijzen erop dat dit gaat lukken. Dit jaar heb ik f 95 miljoen beschikbaar gesteld voor de realisatie van een grootschalige dienstenstructuur, volgend jaar wordt het bedrag verhoogd tot structureel f 150 miljoen. Om de structurele en rechtstreekse betaling van de dienstenstructuren mogelijk te maken, heb ik een Algemene Maatregel van Bestuur ingevoerd om de dienstenstructuren ais afzonderlijk orgaan van de gezondheidszorg onder de Wet Tarieven Gezondheidszorg te brengen. Over een betere honorering van de ANW diensten zijn recent tussen de LHV en ZN afspraken gemaakt. die mijn instemming hebben. Verhoging praktijkkosten Aanvankelijk had ik bij de besluitvorming van het kabinet in het voorjaar f 70 miljoen voor de aanpassing van de praktijkkosten beschikbaar gekregen. Er lag op dat moment nog geen eensluidend onderbouwd standpunt van ZN en LHV gezamenlijk over de mate waarin de praktijkkosten zouden moeten worden aangepast. ZN en LHV bereikten daarna wel een akkoord. Op basis daarvan kon het CTG op 21 mei jl. een beleidsregel voor de praktijkkosten vaststellen waarbij de vergoeding van praktijkkosten in totaal met f 250 miljoen moet worden verhoogd. Ik heb deze beleidsregel van het CTG goedgekeurd, waardoor de verhoging van de praktijkkosten met ingang van 1 juli aanstaande naar het afgesproken niveau is verhoogd. Meer huisartsen In 2000 is al geld beschikbaar gesteld om het aantal opleidingsplaatsen voor huisartsen stapsgewijs te verhogen tot 525 plaatsen. Mede op basis van het advies van het Capaciteitsorgaan heb ik bij het kabinetbesluitvorming in het voorjaar extra middelen gekregen om de opleidingscapaciteit nog verder te verhogen naar 670 plaatsen. Vorig jaar begonnen 360 HAIO's aan de huisartsenopleiding, dit jaar hebben de opleidingsinstituten 420 plaatsen beschikbaar. Ik ben nog in overleg met de opleidingsinstituten over de mogelijkheden om op korte termijn de opleidingscapaciteit verder te vergroten naar het gewenste aantal van 870 plaatsen. Ik ga er vanuit dat met dit aantal jaarlijks op te leiden huisartsen, zij het op termijn, het tekort aan huisartsen kan worden opgelost. Verhoging salarissen HAIO Vanaf 1 januari 2001 zijn de salarissen van de HAIO op basis van een funktievergelijkingsonderzoek verhoogd naar het niveau van de VAIO's. Ik hoop met deze maatregel tevens te bewerkstelligen dat zich, mede gelet op de beschikbare extra opleidingspiastsen, voldoende kandidaten voor de huisartsenopleiding zullen aanmelden. Herijking norminkomens De norminkomens van individuele beroepsbeoefenaren zijn sinds 1987 niet meer herijkt. In december 2000 heb ik het CTG gevraagd om zo snel mogelijk daarmee te beginnen. Het CTG maar ook de LHV en ZN zijn inmiddels een functievergelijkingsonderzoek gestart. De resultaten van de herijking van de inkomens verwacht ik in de zomer van 2002. Rekening houden met lokale verschillen De huidige landelijke tarifering voor de financiering van de huisartsenzorg houdt geen rekening met bijvoorbeeld regionale plaatselijke verschillen in bouwmogelijkheden en prijzen van het onroerend goed. De commissie Tabaksblat adviseert dan ook veel meer ruimte te creëren voor lokale en regionale verschillen. Ik onderschrijf dit en wil dat ook bevorderen dat dit mogelijk wordt. Een eerste stap zet ik bij de ANW-CTG-regelgeving zodanig in te richten dat bij deze diensten met individuele verschillen rekening ken worden gehouden. Als tweede step wil ik meer ruimte voor onderhandelingen op regionaal niveau. In mijn standpuntbepaling op het advies van de commissie Tabaksblat is dit nader uitgewerkt. Op dit moment heeft de uitwerking van de maatregelen, zoals neergelegd in de brief "modernisering huisartsenzorg' die op 30 november 2001 namens het Kabinet aan de Tweede Kamer is aangeboden, de hoogste prioriteit. Hierin wordt nadrukkelijk ingegaan op de veranderende rol en verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraars, waarbij ik me realiseer dat deze wijziging niet van de ene op de andere dag kan plaatsvinden maar een geleidelijk en stapsgewijs proces is. Betrokken partijen zullen de tijd moeten krijgen om naar deze veranderingen toe te groeien. Overigens is dit een onderwerp van regulier overleg tussen VWS, de Landelijke Huisertsen Vereniging (LHV) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Ook wordt in dit overleg gewerkt aan het verder ontwikkelen en implementeren ven een gezamenlijke visie op de huisartsenzorg van de toekomst, en op het krachtig gezamenlijk aanpakken van de knelpunten, overeenkomstig uw pleidooi. Ons gezamenlijk doel is het huisartsberoep aantrekkelijk te houden, ook voor de nieuwe generatie. Ik hoop dat ik u met dit schrijven voldoende heb geïnformeerd. Hoogachtend. de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, dr. E. Borst-Eilers

Kansen en bedreigingen van de dienstenstructuur

maandag 24 december 2001
Werkzaam zijn in een dienstenstructuur ontlokt de huisartsen vele reacties. Positieve en negatieve, en hoewel het algemene gevoel toch is, dat de dienstenstructuur een belangrijke verbetering van de werkbelasting kan betekenen in de ANW, wordt er tegelijkertijd met zorgen naar de nabije toekomst gekeken.
Stijging van werkdruk door vermindering van het aantal huisartsen ligt op de loer, aansprakelijkheid voor het "in de lucht houden" is een beklemmende gedachte, een goede honorering ontbreekt.

Ik probeer denkend vanuit de belangen van de spelers enige duidelijkheid te geven, en doe een voorstel voor maatregelen om de positie van de huisartsen in de HDS te beschermen en verbeteren.

Werkdruk, werkreductie en het vinden van oplossingen daarvoor binnen de huisartsen dienstenstructuur(HDS).

Hoe liggen de belangen?

Verzekeraars willen contracten voor avond- nacht- weekenddiensten (ANW), en doen dat middels een contract met de instelling, en een contract met de individueel gecontracteerde huisartsen. Doel: garanderen van de geldstroom uit de Algemene Kas, en nakomen van de verplichting uit de polissen: ze hebben huisartsenzorg voor 24 uur per dag verkocht aan de polisnemers.

Polisnemers/zorgvragers willen zo veel mogelijk faciliteiten ("waar voor hun geld") , en streven toenemend naar zorg rond de klok, maakt niet uit of het ernstig is of niet. De verzekeraars willen dit niet verbieden, maar naar de huisartsen toe alleen spoedeisende zorg inkopen. Hun contract is de polis.

Huisartsen willen spoedeisende zorg leveren, maar alleen onder acceptabele werkdruk en acceptabele vergoedingen. Daartoe sluiten zij een contract met de verzekeraar, waarin 24-uurs zorg wordt toegezegd, en vervolgens een contract met de HDS, waarin ze hun gezamenlijke verplichting vastleggen, in ruil voor minder diensten.

Als verzekeraars geen ANW kunnen contracteren, komen ze vroeger of later in de problemen: de polissen leiden tot schadeclaims, de Algemene Kas betaalt niet uit, als er geen contract is (nu even uitgesteld door de maatregel van het CZ lees ook contracteren huisartsen CVZ).
Zo bekeken is de HDS vooral voor de verzekeraar van vitaal belang, zeker als er gaten in de huisartsendekking valt.

Als de huisartsen geen ANW bij een HDS contracteren, staan ze er zelf voor, er komt een terugval naar oude tijden. Daarmee komen ze wat betreft de zorg niet in de problemen, wel wat betreft de aangegane verplichtingen naar de HDS.

Polisnemers/patiënten komen bij geen enkele vorm van zorg in de problemen, zo lang ze een huisarts hebben. Het belang van de patiënten- en consumenten platforms ligt dan ook vooral in het continueren van zorg, ook al hebben patiënten geen huisarts.

Hoe breng je nu het juiste evenwicht tot stand?

Niet door te roepen, dat je geen HDS gaat ondersteunen, je wordt niet geloofd.

Oplossingen zie ik op meerdere fronten, waar de huisartsen sturend vermogen kunnen inzetten:

a: naar de polisnemers/patiënten toe: strenge spoed-criteria openbaar maken, om hun als polisnemers druk te laten uitoefenen op de verzekeraar tot verbetering van de service tijdens de diensten. Inperken van diensten is slecht binnen de verrichtingenstructuur, zowel voor de huisartsen bij een verrichtingentarief, als voor de HDS, als ze daaruit wordt bekostigd. Zorg dus, dat je financieel niet verantwoordelijk wordt gehouden voor een tekort. Ik kan me voorstellen, dat verzekeraars meer service willen, en daartoe een plus-pakket ontwikkelen.

b. naar de verzekeraar toe: buiten de spoed-criteria kan zorg in avonduren worden ingekocht, de ANW-belasting in uren wordt gemaximeerd op 200 per jaar per huisarts, mits goed betaald. Standaard uurprijs (voor de huisarts): FL 300,-. Alternatief: de ANW uitbreiden met verpleegkundigen en basisartsen, te vergoeden uit het instellingstarief. Daar hun belang is, om de diensten uit te breiden, willen ze mogelijk samen met de huisartsen een nieuwe tarief-aanvraag bij het CTG neerleggen, waarin de extra kosten zijn opgenomen. Huisartsen zijn dan voor de moeilijke gevallen, voor de eindverantwoordelijkheid, en de kwaliteitsondersteuning. De HDS kent een reservebedrag voor de waarneempool, in geval van ziekte. Hiermee vervalt de achterwacht systematiek.

c. Naar elkaar toe: de kosten laten oplopen door niet met gesloten beurzen voor elkaar waar te nemen. Aangezien ze elkaar dan kosten betalen, en inkomen terug ontvangen, vallen deze bedragen in verschillende categorieën, die een aparte berekeningssystematiek kennen bij het CTG. Oplopende kosten gaan leiden tot een oplopende kostenvergoeding, niemand kan beweren, dat het inhuren van een collega overbodig is.

d. Tussen HDS en verzekeraar bestaat een gemeenschappelijk belang van continueren, wat alleen kan worden opgelost, door het interne belang (leden willen maximering van hun werkdruk) te koppelen aan een hogere vergoeding. De verzekeraar wil de continuïteit in stand houden, desnoods ten koste van een hogere vergoeding, mits daar een tarief voor bestaat.

e. Tussen huisarts en patiënt bestaat het gemeenschappelijke belang van conflictvermijding (toch wijd verbreid onder de huisartsen?)

f. Tussen huisarts en verzekeraar bestaat een gemeenschappelijk belang van zorg leveren onder condities, waar de verzekeraar geen schade van ondervindt: streven naar een reguliere hoge honorering, die de continuïteit garandeert. De verzekeraar wil meewerken, als hij schade ondervindt betreffende zijn kosten en aantal polissen. De huisarts wil meewerken, als hij beter wordt gehonoreerd en de werkdruk kan maximeren.


Wat moet er in deze visie gebeuren, alles overziend:

1. Huisartsen nemen een besluit over de maximering van hun werkdruk in de ANW.

2. de HDS neemt een besluit over het inkopen van extra ondersteuning, en vraagt dit aan samen met de verzekeraar . Tevens spreken ze af, dat de HDS (= niet de honorering van de huisarts) af moet van de verrichtingenstructuur, daar dat immers de zorgvraag aanzwengelt. Hiermee wordt de continuïteit op den duur op het spel gezet, waarmee dan op termijn het verzekeraarbelang niet is gediend.

3. Huisartsen stellen vast, wat onder echte spoed valt, maken dat duidelijk bekend, en wijken er niet van af. Hierbij horen adviezen over zelfzorg bij minor problems, de huisapotheek, en uitspraken over andere grenzen van ons vak, waaronder het meest irritatie vaak is: we hebben geen vervoer. ze spreken met de verzekeraar af, dat onder goede betaling en maximering van de werkbelasting de zorg wordt gegarandeerd.



Martinus Fennema, huisarts te Hoogezand-Sappemeer